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【20220713期】血栓四項(xiàng)對(duì)診斷創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的應(yīng)用價(jià)值
2022-07-22
創(chuàng)傷性骨科手術(shù)是引起靜脈血栓最常見(jiàn)原因
★創(chuàng)傷性骨科手術(shù)是引起靜脈血栓最常見(jiàn)的原因，下肢深靜脈血( deep vein thrombosis，DVT) 脫落引起的肺栓塞( pulmonary embolism，PE) 是導(dǎo)致骨折患者非預(yù)期死亡的最主要原因。創(chuàng)傷骨折術(shù)后患者靜脈血栓的發(fā)生率為 36% ～ 60%，近端 DVT發(fā)生率為 17% ～ 36% ( 近端 DVT 栓子脫落易引起大面積肺栓塞) 。
★ 創(chuàng)傷性骨折是指骨骼因意外事故或暴力撕裂，常見(jiàn)于交通事故、高空墜落等，一般都伴有嚴(yán)重的外傷史，如肌肉的撕裂，血管的破損，關(guān)節(jié)的損傷等，這些復(fù)雜的外傷誘因，使得患者的凝血-纖溶系統(tǒng)異?；钴S。
★ 該類患者的治療具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，使得創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后獲得 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于閉合性骨折或其他疾病。
★ 受制于醫(yī)療條件的地域性差異，創(chuàng)傷性骨折患者大多無(wú)法第一時(shí)間在基層醫(yī)院獲得充足的治療，需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診期間部分患者已于術(shù)前形成 DVT。
研究數(shù)據(jù)：基礎(chǔ)資料
注：基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病/高血壓/冠心?。?.低能量：摔傷；高能量：車禍傷/墜落傷等；3.遠(yuǎn)端骨折：股骨干及以下部位骨折，HSF：環(huán)骨盆骨折含股骨干以上部位。
通過(guò) 427 例患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨折血栓的高危風(fēng)險(xiǎn)包括了基礎(chǔ)疾病，高能量創(chuàng)傷，多發(fā)性骨折等，同時(shí)可以觀察到所形成的血栓絕大部分是周圍型血栓，這類血栓沒(méi)有明顯的下肢血栓典型癥狀如小腿周長(zhǎng)，腫脹等，導(dǎo)致其極易被忽視，同時(shí)該類血栓更多處于活動(dòng)期，非常容易脫落，導(dǎo)致PE 的發(fā)生。
（雖然在本研究中基礎(chǔ)疾病在兩組間的比較只存在數(shù)值差異，而不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于納入樣本的年齡較大，基礎(chǔ)疾病發(fā)生率較高所導(dǎo)致。）
D-二聚體( D-D) 檢測(cè)是目前國(guó)內(nèi)外最普遍的 DVT 初篩實(shí)驗(yàn)
由于D-D靈敏度高，特異性差，極易受到其他因素干擾，骨折、創(chuàng)傷等因素會(huì)導(dǎo)致 D-D 急劇升高，高于醫(yī)學(xué)決定水平，失去其“排陰”的指示作用。歷年修訂的《骨科大手術(shù)靜脈血栓防治指南》和臨床常用的血栓評(píng)估系統(tǒng)中，都只將 D-D 作 DVT 的陰性排除實(shí)驗(yàn)。
D-二聚體在創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期的變化
本研究利用病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：DVT 患者術(shù)后的 D-D 是高于非 DVT 患者的，而同一組患者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)術(shù)后抗凝治療后，DVT 組 D-D 在手術(shù)前后的變化較小，一直處于高水平狀態(tài)，而非 DVT 組，由于藥物作用，術(shù)后 D-D 對(duì)比術(shù)前值有顯著性降低。
該結(jié)果表明：手術(shù)前后對(duì) D-D 動(dòng)態(tài)檢測(cè)，即使是干擾性極大的創(chuàng)傷性骨折，仍具有 DVT 的初步篩選作用; 術(shù)后 D-D 在兩組之間仍表現(xiàn)出差異，這與某些單一骨折疾病模型對(duì) D-D 值的觀測(cè)結(jié)果一致，提示針對(duì)單一類型骨折重新制定 D-D 的醫(yī)學(xué)決定水平。
2014 歐洲心血管會(huì)議將年齡修正 D-D 的 cutoff 值用于臨床 DVT 篩查，但對(duì)于復(fù)雜的創(chuàng)傷骨折患者，其作用仍有待評(píng)估。
新凝血-纖溶四項(xiàng)的變化差異
化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)術(shù)前 2 d 和術(shù)后 3 d 的 TM、 TAT、tPAIC、PIC 的表達(dá)。
TM、TAT、tPAIC、PIC在創(chuàng)傷骨折術(shù)前2d血栓組合對(duì)照組之間的表達(dá)差異
術(shù)前檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血栓組的四個(gè)指標(biāo)在 DVT 組表達(dá)均高于對(duì)照組，但是 TAT 和 tPAIC 在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞ 0． 05) ，TM 術(shù)前在兩組間存在顯著性差異( P ＜ 0． 001) ，PIC 在兩組間存在差異( P ＜ 0． 05) ，術(shù)后檢測(cè)血栓組結(jié)果兩組間對(duì)比以及術(shù)后血栓組之間的對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ( 結(jié)果未羅列)。
2015 年超敏化學(xué)發(fā)光技術(shù)應(yīng)用于該四項(xiàng)的檢測(cè)，臨床能夠直接對(duì)血栓形成和溶解的最早標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估。
2014 年日本的 DIC 防治指南中，將 TAT 列入評(píng)分量表。但是，這四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)在骨科手術(shù)的血栓防治領(lǐng)域的研究還處于起步階段。
2016 年，積水潭醫(yī)院首次利用該技術(shù)檢測(cè)TM、 tPAIC、PIC、TAT 并對(duì) 108 例( 54 例 DVT) 創(chuàng)傷骨折術(shù)后 DVT 診斷進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn) TM、tPAIC、PIC、D-D 這四項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合診斷對(duì)術(shù)后下肢靜脈血栓具有良好的輔助診斷價(jià)值，而 TAT 由于受術(shù)后抗凝影響，不宜作為診斷指標(biāo)。
受限于客觀條件，本研究只完成了小樣本實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示在 DVT 的術(shù)前診斷中只有 TM 和 PIC 表現(xiàn)出較大的差異性，而術(shù)后四個(gè)指標(biāo)沒(méi)有明顯差異( 數(shù)據(jù)未羅列) 。術(shù)前 TAT 和 tPAIC 的變化沒(méi)有顯著差異可能是由于創(chuàng)傷性導(dǎo)致的凝血酶原和纖溶酶原大量激活引起，過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)掩蓋導(dǎo)致了 DVT 引起的差異。并且未能進(jìn)行ＲOC分析，得到其相應(yīng)的診斷效能，對(duì)此，研究者期待后期大樣本數(shù)據(jù)能夠獲得更多的數(shù)據(jù)。
總結(jié)
新的更具診斷潛能的凝血-纖溶標(biāo)志物（新血栓四項(xiàng)）被用于 DVT 的診斷，以彌補(bǔ)現(xiàn)有手段的不足。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)診斷 DVT 的不斷發(fā)展，有利于減少不必要的影像學(xué)檢測(cè)和過(guò)度的抗凝治療，同時(shí)滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在缺乏相應(yīng)影像學(xué)檢測(cè)基礎(chǔ)上對(duì) DVT 的早期診斷，為 DVT 的早發(fā)現(xiàn)、早抗凝治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。
文章來(lái)源：現(xiàn)代醫(yī)學(xué) Modern Medical Journal 2019，Aug; 47( 8) : 1023-1027
［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A
［文章編號(hào)］1671-7562( 2019) 08-1023-05 doi: 10． 3969 /j． issn． 1671-7562． 2019． 08． 029
★創(chuàng)傷性骨科手術(shù)是引起靜脈血栓最常見(jiàn)的原因，下肢深靜脈血( deep vein thrombosis，DVT) 脫落引起的肺栓塞( pulmonary embolism，PE) 是導(dǎo)致骨折患者非預(yù)期死亡的最主要原因。創(chuàng)傷骨折術(shù)后患者靜脈血栓的發(fā)生率為 36% ～ 60%，近端 DVT發(fā)生率為 17% ～ 36% ( 近端 DVT 栓子脫落易引起大面積肺栓塞) 。
★ 創(chuàng)傷性骨折是指骨骼因意外事故或暴力撕裂，常見(jiàn)于交通事故、高空墜落等，一般都伴有嚴(yán)重的外傷史，如肌肉的撕裂，血管的破損，關(guān)節(jié)的損傷等，這些復(fù)雜的外傷誘因，使得患者的凝血-纖溶系統(tǒng)異?；钴S。
★ 該類患者的治療具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，使得創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后獲得 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于閉合性骨折或其他疾病。
★ 受制于醫(yī)療條件的地域性差異，創(chuàng)傷性骨折患者大多無(wú)法第一時(shí)間在基層醫(yī)院獲得充足的治療，需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診期間部分患者已于術(shù)前形成 DVT。
研究數(shù)據(jù)：基礎(chǔ)資料
注：基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病/高血壓/冠心?。?.低能量：摔傷；高能量：車禍傷/墜落傷等；3.遠(yuǎn)端骨折：股骨干及以下部位骨折，HSF：環(huán)骨盆骨折含股骨干以上部位。
通過(guò) 427 例患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨折血栓的高危風(fēng)險(xiǎn)包括了基礎(chǔ)疾病，高能量創(chuàng)傷，多發(fā)性骨折等，同時(shí)可以觀察到所形成的血栓絕大部分是周圍型血栓，這類血栓沒(méi)有明顯的下肢血栓典型癥狀如小腿周長(zhǎng)，腫脹等，導(dǎo)致其極易被忽視，同時(shí)該類血栓更多處于活動(dòng)期，非常容易脫落，導(dǎo)致PE 的發(fā)生。
（雖然在本研究中基礎(chǔ)疾病在兩組間的比較只存在數(shù)值差異，而不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于納入樣本的年齡較大，基礎(chǔ)疾病發(fā)生率較高所導(dǎo)致。）
D-二聚體( D-D) 檢測(cè)是目前國(guó)內(nèi)外最普遍的 DVT 初篩實(shí)驗(yàn)
由于D-D靈敏度高，特異性差，極易受到其他因素干擾，骨折、創(chuàng)傷等因素會(huì)導(dǎo)致 D-D 急劇升高，高于醫(yī)學(xué)決定水平，失去其“排陰”的指示作用。歷年修訂的《骨科大手術(shù)靜脈血栓防治指南》和臨床常用的血栓評(píng)估系統(tǒng)中，都只將 D-D 作 DVT 的陰性排除實(shí)驗(yàn)。
D-二聚體在創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期的變化
本研究利用病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：DVT 患者術(shù)后的 D-D 是高于非 DVT 患者的，而同一組患者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)術(shù)后抗凝治療后，DVT 組 D-D 在手術(shù)前后的變化較小，一直處于高水平狀態(tài)，而非 DVT 組，由于藥物作用，術(shù)后 D-D 對(duì)比術(shù)前值有顯著性降低。
該結(jié)果表明：手術(shù)前后對(duì) D-D 動(dòng)態(tài)檢測(cè)，即使是干擾性極大的創(chuàng)傷性骨折，仍具有 DVT 的初步篩選作用; 術(shù)后 D-D 在兩組之間仍表現(xiàn)出差異，這與某些單一骨折疾病模型對(duì) D-D 值的觀測(cè)結(jié)果一致，提示針對(duì)單一類型骨折重新制定 D-D 的醫(yī)學(xué)決定水平。
2014 歐洲心血管會(huì)議將年齡修正 D-D 的 cutoff 值用于臨床 DVT 篩查，但對(duì)于復(fù)雜的創(chuàng)傷骨折患者，其作用仍有待評(píng)估。
新凝血-纖溶四項(xiàng)的變化差異
化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)術(shù)前 2 d 和術(shù)后 3 d 的 TM、 TAT、tPAIC、PIC 的表達(dá)。
TM、TAT、tPAIC、PIC在創(chuàng)傷骨折術(shù)前2d血栓組合對(duì)照組之間的表達(dá)差異
術(shù)前檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血栓組的四個(gè)指標(biāo)在 DVT 組表達(dá)均高于對(duì)照組，但是 TAT 和 tPAIC 在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞ 0． 05) ，TM 術(shù)前在兩組間存在顯著性差異( P ＜ 0． 001) ，PIC 在兩組間存在差異( P ＜ 0． 05) ，術(shù)后檢測(cè)血栓組結(jié)果兩組間對(duì)比以及術(shù)后血栓組之間的對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ( 結(jié)果未羅列)。
2015 年超敏化學(xué)發(fā)光技術(shù)應(yīng)用于該四項(xiàng)的檢測(cè)，臨床能夠直接對(duì)血栓形成和溶解的最早標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估。
2014 年日本的 DIC 防治指南中，將 TAT 列入評(píng)分量表。但是，這四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)在骨科手術(shù)的血栓防治領(lǐng)域的研究還處于起步階段。
2016 年，積水潭醫(yī)院首次利用該技術(shù)檢測(cè)TM、 tPAIC、PIC、TAT 并對(duì) 108 例( 54 例 DVT) 創(chuàng)傷骨折術(shù)后 DVT 診斷進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn) TM、tPAIC、PIC、D-D 這四項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合診斷對(duì)術(shù)后下肢靜脈血栓具有良好的輔助診斷價(jià)值，而 TAT 由于受術(shù)后抗凝影響，不宜作為診斷指標(biāo)。
受限于客觀條件，本研究只完成了小樣本實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示在 DVT 的術(shù)前診斷中只有 TM 和 PIC 表現(xiàn)出較大的差異性，而術(shù)后四個(gè)指標(biāo)沒(méi)有明顯差異( 數(shù)據(jù)未羅列) 。術(shù)前 TAT 和 tPAIC 的變化沒(méi)有顯著差異可能是由于創(chuàng)傷性導(dǎo)致的凝血酶原和纖溶酶原大量激活引起，過(guò)高的應(yīng)激反應(yīng)掩蓋導(dǎo)致了 DVT 引起的差異。并且未能進(jìn)行ＲOC分析，得到其相應(yīng)的診斷效能，對(duì)此，研究者期待后期大樣本數(shù)據(jù)能夠獲得更多的數(shù)據(jù)。
總結(jié)
新的更具診斷潛能的凝血-纖溶標(biāo)志物（新血栓四項(xiàng)）被用于 DVT 的診斷，以彌補(bǔ)現(xiàn)有手段的不足。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)診斷 DVT 的不斷發(fā)展，有利于減少不必要的影像學(xué)檢測(cè)和過(guò)度的抗凝治療，同時(shí)滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在缺乏相應(yīng)影像學(xué)檢測(cè)基礎(chǔ)上對(duì) DVT 的早期診斷，為 DVT 的早發(fā)現(xiàn)、早抗凝治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。
文章來(lái)源：現(xiàn)代醫(yī)學(xué) Modern Medical Journal 2019，Aug; 47( 8) : 1023-1027
［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A
［文章編號(hào)］1671-7562( 2019) 08-1023-05 doi: 10． 3969 /j． issn． 1671-7562． 2019． 08． 029