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【20240330期】血栓新四項(xiàng)在重癥患者凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估中的應(yīng)用
2024-04-01
凝血功能是機(jī)體維持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)時(shí)，血小板減少的發(fā)生率可達(dá)40.0%～67.6%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5的發(fā)生率可超過(guò)66%。發(fā)生凝血功能障礙的重癥患者不僅出血事件及輸血量顯著增加，而且更容易發(fā)展為多器官功能衰竭，其病死率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上。早期識(shí)別凝血功能障礙并準(zhǔn)確評(píng)估凝血功能[7]，是盡快糾正凝血功能障礙的前提及保障。
2022年發(fā)布在《中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志》的重癥患者凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估專家共識(shí)，在“重癥患者凝血功能障礙的評(píng)估要素”中提出，新型凝血分子標(biāo)志物在判斷重癥患者凝血功能障礙的類型及預(yù)后具有重要意義。
文中指出：近年研究進(jìn)展快、臨床指導(dǎo)意義強(qiáng)的新型凝血分子標(biāo)志物包括血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，可結(jié)合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同時(shí)促進(jìn)蛋白C活化，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血漿TM正常值范圍為3.8～13.3 TU/ml。血管內(nèi)皮損傷時(shí)，TM釋放入血導(dǎo)致血漿TM水平明顯升高，是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)。已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，腎功能損害患者TM水平可明顯升高。凝血酶活化后可與抗凝血酶結(jié)合形成TAT。TAT的血漿正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，靈敏度較高。PIC是纖溶酶活化后與α2-抗纖溶酶結(jié)合形成的復(fù)合物，是直接反映纖溶系統(tǒng)激活程度的生物標(biāo)志物。因?yàn)镈-二聚體及FDP是纖溶酶活化后降解纖維蛋白(原)形成的物質(zhì)，因此PIC升高理論上早于D-二聚體及FDP，是目前監(jiān)測(cè)纖溶酶活性最敏感的指標(biāo)。PIC的血漿半衰期約6 h，血漿正常值<0.8 μg/ml。血漿PIC水平顯著升高可提示纖溶亢進(jìn)。t-PAIC是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，釋放t-PA與PAI-1共同入血形成的復(fù)合物。t-PAIC的正常值因性別而有所不同，男性血漿正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理論上t-PAIC是內(nèi)皮損傷及纖溶系統(tǒng)激活的產(chǎn)物，臨床研究中發(fā)現(xiàn)t-PAIC對(duì)休克嚴(yán)重狀態(tài)特別是膿毒癥休克的診斷價(jià)值很高。已有研究顯示，膿毒性休克患者的t-PAIC水平顯著高于膿毒癥患者，t-PAIC水平與乳酸水平及序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分均呈正相關(guān)。Winter等研究發(fā)現(xiàn)，合并器官衰竭特別是心力衰竭患者的t-PAIC水平明顯高于無(wú)器官功能障礙的患者。
膿毒癥時(shí)，內(nèi)毒素導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)凝血酶活化，此時(shí)可表現(xiàn)為TM及TAT升高，隨著膿毒癥演進(jìn)為膿毒癥休克，出現(xiàn)組織低灌注導(dǎo)致器官功能損害，此時(shí)t-PAIC可顯著升高，而PIC因?yàn)槔w溶抑制作用升高不明顯。創(chuàng)傷時(shí)，出血導(dǎo)致凝血酶大量活化發(fā)揮止血效應(yīng)，可表現(xiàn)為TAT顯著升高；內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量活化蛋白C抑制PAI-1活性，引起纖溶亢進(jìn)，表現(xiàn)為PIC顯著升高。如創(chuàng)傷失血發(fā)展至休克階段，出現(xiàn)廣泛內(nèi)皮損傷，可表現(xiàn)為TM升高；如休克加重出現(xiàn)明顯器官功能障礙，可出現(xiàn)t-PAIC顯著升高[41]。
膿毒癥及創(chuàng)傷分別作為血栓型DIC及纖溶型DIC的典型代表疾病，也說(shuō)明新型凝血分子標(biāo)志物在區(qū)分DIC亞型方面的重要作用，特別在創(chuàng)傷失血性休克向膿毒癥休克轉(zhuǎn)化時(shí)有重要診斷價(jià)值。
新型凝血分子標(biāo)志物在重癥患者凝血功能障礙常見疾病中的表現(xiàn)見下表。
有了新的血栓四項(xiàng)標(biāo)志物：TAT、TM、PIC和t·PAI-c，綜合反映出機(jī)體凝血，纖溶以及血管內(nèi)皮系統(tǒng)早期激活的有效指標(biāo)，適用于各臨床學(xué)科血栓高危人群進(jìn)行血栓的早期診斷、治療評(píng)估和預(yù)后判斷。
能夠能夠綜合評(píng)估血管內(nèi)皮受損情況，反應(yīng)凝血酶、纖溶酶激活狀態(tài)，可在各個(gè)系統(tǒng)的反應(yīng)起始階段產(chǎn)生，因此可以作為DIC、血栓性疾病早期診斷和預(yù)防的提示指標(biāo)，也可用于溶栓療效監(jiān)測(cè)，對(duì)于早期的出凝血系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估是非常重要的。
文章來(lái)源：Med J Chin PLA, Vol. 47, No. 2, February, 2022
2022年發(fā)布在《中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志》的重癥患者凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估專家共識(shí)，在“重癥患者凝血功能障礙的評(píng)估要素”中提出，新型凝血分子標(biāo)志物在判斷重癥患者凝血功能障礙的類型及預(yù)后具有重要意義。
文中指出：近年研究進(jìn)展快、臨床指導(dǎo)意義強(qiáng)的新型凝血分子標(biāo)志物包括血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，可結(jié)合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同時(shí)促進(jìn)蛋白C活化，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血漿TM正常值范圍為3.8～13.3 TU/ml。血管內(nèi)皮損傷時(shí)，TM釋放入血導(dǎo)致血漿TM水平明顯升高，是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)。已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，腎功能損害患者TM水平可明顯升高。凝血酶活化后可與抗凝血酶結(jié)合形成TAT。TAT的血漿正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，靈敏度較高。PIC是纖溶酶活化后與α2-抗纖溶酶結(jié)合形成的復(fù)合物，是直接反映纖溶系統(tǒng)激活程度的生物標(biāo)志物。因?yàn)镈-二聚體及FDP是纖溶酶活化后降解纖維蛋白(原)形成的物質(zhì)，因此PIC升高理論上早于D-二聚體及FDP，是目前監(jiān)測(cè)纖溶酶活性最敏感的指標(biāo)。PIC的血漿半衰期約6 h，血漿正常值<0.8 μg/ml。血漿PIC水平顯著升高可提示纖溶亢進(jìn)。t-PAIC是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，釋放t-PA與PAI-1共同入血形成的復(fù)合物。t-PAIC的正常值因性別而有所不同，男性血漿正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理論上t-PAIC是內(nèi)皮損傷及纖溶系統(tǒng)激活的產(chǎn)物，臨床研究中發(fā)現(xiàn)t-PAIC對(duì)休克嚴(yán)重狀態(tài)特別是膿毒癥休克的診斷價(jià)值很高。已有研究顯示，膿毒性休克患者的t-PAIC水平顯著高于膿毒癥患者，t-PAIC水平與乳酸水平及序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分均呈正相關(guān)。Winter等研究發(fā)現(xiàn)，合并器官衰竭特別是心力衰竭患者的t-PAIC水平明顯高于無(wú)器官功能障礙的患者。
膿毒癥時(shí)，內(nèi)毒素導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)凝血酶活化，此時(shí)可表現(xiàn)為TM及TAT升高，隨著膿毒癥演進(jìn)為膿毒癥休克，出現(xiàn)組織低灌注導(dǎo)致器官功能損害，此時(shí)t-PAIC可顯著升高，而PIC因?yàn)槔w溶抑制作用升高不明顯。創(chuàng)傷時(shí)，出血導(dǎo)致凝血酶大量活化發(fā)揮止血效應(yīng)，可表現(xiàn)為TAT顯著升高；內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量活化蛋白C抑制PAI-1活性，引起纖溶亢進(jìn)，表現(xiàn)為PIC顯著升高。如創(chuàng)傷失血發(fā)展至休克階段，出現(xiàn)廣泛內(nèi)皮損傷，可表現(xiàn)為TM升高；如休克加重出現(xiàn)明顯器官功能障礙，可出現(xiàn)t-PAIC顯著升高[41]。
膿毒癥及創(chuàng)傷分別作為血栓型DIC及纖溶型DIC的典型代表疾病，也說(shuō)明新型凝血分子標(biāo)志物在區(qū)分DIC亞型方面的重要作用，特別在創(chuàng)傷失血性休克向膿毒癥休克轉(zhuǎn)化時(shí)有重要診斷價(jià)值。
新型凝血分子標(biāo)志物在重癥患者凝血功能障礙常見疾病中的表現(xiàn)見下表。
有了新的血栓四項(xiàng)標(biāo)志物：TAT、TM、PIC和t·PAI-c，綜合反映出機(jī)體凝血，纖溶以及血管內(nèi)皮系統(tǒng)早期激活的有效指標(biāo)，適用于各臨床學(xué)科血栓高危人群進(jìn)行血栓的早期診斷、治療評(píng)估和預(yù)后判斷。
能夠能夠綜合評(píng)估血管內(nèi)皮受損情況，反應(yīng)凝血酶、纖溶酶激活狀態(tài)，可在各個(gè)系統(tǒng)的反應(yīng)起始階段產(chǎn)生，因此可以作為DIC、血栓性疾病早期診斷和預(yù)防的提示指標(biāo)，也可用于溶栓療效監(jiān)測(cè)，對(duì)于早期的出凝血系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估是非常重要的。
文章來(lái)源：Med J Chin PLA, Vol. 47, No. 2, February, 2022